按照國務院、省政府關于改革職工醫保個人賬戶建立門診共濟保障機制的部署，2023年1月1日起，我市職工醫保門診統籌制度正式啟動實施?，F就參保人員咨詢最多的問題進行解答。

一問：為什么要進行職工醫保門診共濟保障改革？

答：自建立職工醫保制度以來，職工門診醫療費主要通過個人賬戶支付，統籌基金主要支付住院費。隨著經濟社會的發展，個人賬戶弊端日顯。主要是個人賬戶屬個人所有，參保人員之間不能共濟使用，病少的人結余多，資金長期閑置；病多的人又不夠，醫療費負擔過重。這種結構性矛盾，不僅影響個人賬戶資金使用效率，也使部分本來可以在門診治療的小病患者，為報銷醫療費用住院治療，既擠占醫療資源，又浪費醫?；?。改革個人賬戶，建立門診統籌，把更多的門診費納入統籌報銷，可以有效彌補當前醫保制度的短板。

二問：改革前后個人賬戶有什么變化？

答：改革前，個人賬戶劃入標準：45歲以下按繳費基數的3%劃入、45歲至退休按繳費基數的3.5%劃入、退休后按本人養老金的4%劃入。

改革后，在職人員單位繳費不再劃入個人賬戶，只將個人繳費部分即繳費基數的2%劃入個人賬戶；退休人員按2022年全市退休人員平均養老金的2.8%劃入個人賬戶。

在職人員個人賬戶劃入金額減少了1-1.5個百分點。退休人員雖然劃入比例減少了1.2個百分點，但以平均養老金為基數，養老金高的減少多，養老金低的有所增加。雖然大多數人劃入金額減少，但門診費每年最高可以報銷2000元，對醫療需求大的人員是利好。

三問：門診統籌的具體政策和標準是什么？

本次改革，兩項門診費納入了統籌基金報銷。

一是普通門診統籌。一個自然年度政策范圍內醫療費超過起付標準的費用納入醫保報銷范圍。起付標準：在職人員200元、退休人員150元。報銷比例：三級醫療機構零售藥店50%、二級及以下醫療機構60%，退休人員報銷比例提高10個百分點。支付限額：按“統賬結合”參保的，在職人員不超過1500元、退休人員不超過2000元；按“單建統籌”參保的，報銷限額標準減半。

二是“兩病”門診用藥。未享受特殊疾病門診醫保待遇的高血壓、糖尿病“兩病”患者，降血壓、降血糖門診藥品費納入醫保報銷范圍。不設起付標準，報銷比例60%。一個自然年度內，高血壓報銷額不超過200元，糖尿病報銷額不超過300元，同時患有“兩病”的報銷限額合并計算，不超過500元。

四問：普通門診費如何報銷？

在門診統籌定點的醫院、診所、藥店等醫藥機構，符合政策范圍內的普通門診費用，持醫保電子憑證或社?？ńY算，其費用自動累計。當超過年度起付標準后，應當報銷的費用自動報銷，不需墊資、跑路另外報賬，也不必擔心該報的沒報。

五問：哪些醫藥機構可以實現聯網結算？

答：目前，我市定點醫療機構（醫院、診所）均已納入門診統籌定點，開通門診統籌報賬功能。藥店將根據自愿申請情況，對符合條件的逐步開通。開通的定點機構將在“廣元市醫療保障局門戶網”公示，參保人員可提前在網上或醫保電子憑證中查詢。

六問：市外是否可以報銷？

答：市外就醫發生的普通門診費用可以報銷。在開通異地就醫聯網直接結算定點醫藥機構發生的費用，可直接在就醫地醫療機構聯網結算。如因其他原因未能聯網結算的，也可攜帶收費票據、門急診費用清單和處方等資料回參保地醫保經辦機構報銷。